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FICHA DE INSCRIPCIÓN COLONIAS SEMANA SANTA EKA AVENTURA 2016

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Datos Personales niñ@

Nombre

Apellidos

Adjuntar imagen

Fecha Nacimiento      Edad       Talla Camiseta

Domicilio

Número      Piso      Localidad

Código Postal

Datos Médicos

Alergias (Especificar tipo)

Antibióticos, Medicamentos,..

Alergias a Animales o alimentos

¿Sigue algun tipo de medicación o tratamiento medico especial? Especificar

¿Tiene algun miedo hacia algo en especial? ¿Sabe nadar?

¿Necesita algún apoyo extra?

Adjuntar Fotocopia Tarjeta Sanitaria

Datos Padre/Madre/Tutor

Nombre del Tutor

Telefono Contacto Email

Autorizo como padre / madre / tutor/a legal, con N.I.F.:

Formas de Pago

Para la inscripción y reserva abonar 50 € del total con el justificante del pago ( concepto nombre y apellidos del niñ@ ) o en efectivo el resto del pago se abonará el 18 de marzo.

Plazo de inscripción finalizara el 18 de Marzo

Nº DE CUENTA EN CAJA LABORAL 3035 0159 11 1590039096